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蒋健,字奕安,号石羽全人,上海中医院主任医师,二级教授,上海市领*人才,上海市名中医,第六批全国名老中医药专家经验继承指导老师,岐*学者,上海市文史研究馆馆员,全国*协委员。
柴胡疏肝散
出自《景岳全书·古方八阵·散阵》,原方用于“治胁肋疼痛,寒热往来”,由“醋炒陈皮、柴胡各二钱,川芎、麸炒枳壳、芍药各一钱半,炙甘草五分,香附一钱半”组成,煎服法为“水一盅半,煎八分,食前服。”有疏肝理气、活血止痛的功用,是治疗肝气郁滞、胁肋疼痛、胸闷脘胀的有效方剂。《内经》讲:“木郁达之”。柴胡疏肝散方中用柴胡疏肝解郁为君药。香附理气疏肝,助柴胡以解肝郁;川芎行气活血而止痛,助柴胡以解开经之郁滞,二药相合,增其行气止痛之功,为臣药。陈皮、枳壳理气行滞;芍药、甘草养血柔肝,缓急止痛,为佐药。甘草兼调诸药,亦为使药之用。诸药相合,共奏疏肝行气,活血止痛之功。全方以大队辛散入肝理气之药为主,辅以养血柔肝、活血畅脉、和胃降逆之品,疏肝兼以养肝,理气兼以调血,调肝兼以和胃,诚为疏肝理气解郁之良方。本方可用于以下疾病而见肝郁气滞者。
1.慢性胃炎
左男,68岁,年2月7日就诊。主诉:左上腹部不适1周,无其它不适,舌质偏紫暗,苔薄白,脉弦滑数。实验室检查:慢性胃窦炎,结肠炎,脂肪肝,肾囊肿。曾有十二指肠球部溃疡史。柴胡疏肝散加减。处方:柴胡12g,香附15g,枳壳12g,陈皮12g,白芍15g,甘草10g,青皮12g,佛手10g,郁金12g,莪术12g,甘松12g,麦芽15g,神曲12g,14剂。
二诊(2月24日):药后左上腹部不适感消失。
唐容川《血证论》谓:“木之性主疏泄,食气入胃,全赖肝木之气,以疏泄之而水谷乃化”。患者肝气横逆犯胃,出现胃胀、隐痛不适的症状。故当以柴胡疏肝散疏肝和胃,行气化瘀。用青皮、佛手、郁金、莪术、甘松加强活血行气,一味麦芽,既有消食和中之功,又可辅以疏肝理气,张锡纯在《衷中参西录》里提示麦芽“虽为脾胃之药,而实善舒肝气”。
2.胃神经官能症
顾女,55岁,年11月7日就诊。主诉:胃脘胀满疼痛半年余,食后尤甚,时时隐痛,伴有右胁疲胀,睡间流涎,晨起刷牙时恶心,乏力,头重,目眩,纳寐欠佳,小便频急,情绪抑郁,舌暗红、舌下络脉瘀曲显露,苔薄*,脉细弦。胃镜及B超检查未有异常发现。有子宫肌瘤手术史。柴胡疏肝散、越鞠丸、甘麦大枣汤加味。处方:柴胡12g,陈皮12g,川芎12g,枳壳12g,白芍15g,炙甘草10g,香附15g,苍术12g,神曲12g,山栀15g,淮小麦30g,艾叶6g,麦芽15g,7剂。
二诊(11月14日):服药至第2剂即胃不胀痛,恶心止,流涎止,今诉心慌。原方去苍术、山栀、淮小麦;加丹参30g,檀香5g,砂仁后下3g,全瓜蒌15g,7剂。
肝气郁滞,疏泄失职,则横逆犯胃,形成肝胃不和,所谓治肝可以安胃,用柴胡疏肝散为主方使肝气条达,胃不受侮,则胃自安和。该患者胃胀隐痛,伴胁胀,又有情绪抑郁,纳寐欠佳,故加越鞠丸合甘麦大枣汤行气解郁;甘麦大枣汤的应用颇合《素问·脏气法时论》“甘苦急,急食甘以缓之”以及《灵枢·五味篇》“心病者,宜食麦”之旨。
3.脂肪肝
王男,45岁,年1月10日就诊。主诉:右上腹近胁缘处隐痛不适,已有1月,口干,寐差,舌淡红,苔*腻中裂,脉细。实验室检查:GGT88IU,B超示脂肪肝、肝右叶小囊肿;胆壁欠光滑;先天性左肾缩小、右肾偏大。柴胡疏肝散加味。处方:柴胡12g,陈皮12g,川芎12g,枳壳12g,白芍30g,炙甘草10g,香附15g,当归12g,元胡30g,7剂。
二诊(1月24日):药后胁痛大减,续服7剂。
三诊(5月5日):当时服药后胁痛消失。因停药2月多,又有胁部隐隐作痛,上方再加川楝子12g、片姜*12g、麦冬12g、生地12g,7剂。
一般来说,胁痛初病在气,此患者肝区隐痛不适,概由肝郁气滞,气机不畅,不通则痛而致。柴胡疏肝散具有疏肝行气、和血止痛的功效。此患者服7剂胁痛大减,14剂自觉无须服药。然而停药2个月症状再有,一方面说明柴胡疏肝散确有疗效,另一方面也提示我们在临床减药或停药时要循序渐进。
4.肝硬化
姜男,34岁,年10月30日就诊。主诉:两胁不适,乏力,头晕,舌质红,苔*腻,舌下静脉迂曲,脉滑数。有肝硬化病史,B超下肝脏有纤维化样改变;HBsAg、HBeAg、抗HBc以及HBV-DNA阳性;肝功能正常。柴胡疏肝散加味。处方:柴胡12g,陈皮12g,川芎12g,枳壳12g,白芍30g,炙甘草10g,香附15g,*芪30g、当归12g、片姜*12g,7剂。
二诊(11月13日):乏力、头晕、两胁不适均减轻,因胃中有水声上方再加茯苓、白术、郁金各12g,21剂。
三诊(12月7日):两胁不适减八成。
《灵枢·主邪》篇谓:邪在肝则两胁中痛,因肝居胁下,其经脉布于两胁,故肝脏受邪,则胁痛,走窜不定,因肝气久郁最易导致血瘀停积,胁络不畅。本患者又舌下静脉迂曲,方用柴胡疏肝散加*芪、当归、姜*行气化瘀之药,调其升降,使瘀血去新血生,气行血畅,肝气调和,诸症几消。
5.胆结石胆囊炎
沈男,60岁,年9月11日就诊。主诉:右胁痞胀不适,舌暗红,苔薄*腻,脉细弦。B超示:胆囊结石13×8mm,胆囊炎,胆囊壁胆固醇结晶;右肾囊肿,左肾高回声结节,错钩瘤可能。柴胡疏肝散加味。处方:柴胡12g,陈皮12g,川芎12g,枳壳12g,白芍30g,炙甘草10g,香附15g,*芩12g,郁金12g,金钱草60g,木香12g,川楝子12g,元胡15g,7剂。
二诊(9月18日):药后大便较稀,1日1次,但右胁痞胀减轻。原方再加郁金12g,莪术12g,7剂。
三诊(9月28日):诸症除,无特殊不适。
张景岳在《杂病论·胁痛篇》曰:“外感证邪在少阳身发寒热而胁痛不止者宜小柴胡汤……若外邪未解而兼气逆胁痛者宜柴胡疏肝散主之。”,故只要证属肝气不疏,运用柴胡疏肝散加减可收到良效。
当然需要指出的是,以上所举案例并不意味着柴胡疏肝散能够治愈这些器质性疾病,而是可以显著缓解这些疾病给患者所带来的一些困苦。
END蒋健医生门诊时间周一上午(西院),周四上午(东院)
(插画·编辑〡朱蕾蕾)
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