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嘈杂属胃亦涉肝
蒋健上海中医院中医内科
嘈杂证虽小而病因繁多，今日又阅至《古今医案按》中因虫蚀脂膏而心鬲嘈杂一例，故特补之。
嘈杂这一症状的特点，有如《景岳全书·嘈杂》所说：“嘈杂一证，或作或止，其为病也，则腹中空空若无一物，似饥非饥，似辣非辣，似痛非痛，而胸膈懊憹，莫可名状，或得食而暂止，或食已而复嘈，或兼恶心而渐见胃脘作痛。”嘈杂作为胃病最常见的临床表现之一，既可单独出现，也可伴随嗳气、恶心、泛酸、胃脘痞胀疼痛等症状一同出现，所以《临证指南医案》指出“嘈有虚实真伪，其病总在于胃……”，林佩琴《类证治裁》亦完全同意此说。现代中医内科学均将“嘈杂”看作是属于脾胃病，常附于“胃痛”之后，仅仅列出胃热、胃虚、血虚三种证治。令笔者颇不以为然的是：既然嘈杂是胃病的症状之一，何以胃痛、胃痞证治甚多而独嘈杂证治如此简单？这不仅严重脱离临床实际，而且也不符合逻辑。
年5月得上海科技出版社重刊全国中医学院二版教材（中医老课本系列，年版）——《中医内科学》，始知嘈杂三证滥觞于此。毕竟那是上世纪六十年代的事了，将近半个世纪过去了，如今《中医内科学》教材已经到了七版、八版，嘈杂证治依然不变如故！每思及此，笔者心中顿生嘈杂，有一种“胸膈懊憹，莫可名状”的感觉。
根据临床观察，区区嘈杂，胃痛、胃痞有多少证治类型，嘈杂也有多少类型；不仅如此，是证虽小，从胃论治未必皆易应手。而从肝论治，取效者亦颇不少，兹举数例并附讨论。
1．逍遥散合安神定志丸汤证
高女，56岁，年12月27日就诊。主诉：胃脘嘈杂、痞胀数年，近期加重，每于进食后则胃胀、嗳气，时悲伤欲哭，喜叹气，略口臭，咽部不适，寐差，舌红，苔薄，脉滑。胃镜示糜烂性胃炎。嘈杂属于肝气犯胃；疏肝解郁，安神定志；逍遥散合安神定志丸加减：柴胡12g，当归12g，白芍12g，茯苓12g，*连10g，*芩12g，远志9g，石菖蒲12g，酸枣仁15g，生龙牡各30g，厚朴12g，枳壳12g，青陈皮各12g，苏梗12g，7剂。
二诊（年1月3日）：诉服药期间悲伤叹气减少，嘈杂胃痞明显减轻，惟嗳气减而未除。原方去生龙牡，加旋复花10g，代赭石15g，7剂。
三诊（1月10日）：诸症悉除，再予上方14剂巩固疗效。
悲伤欲哭、喜叹气乃肝郁不疏；参合口臭、舌红，睡眠欠佳恐由肝郁化火，扰动心神所致。逍遥散中主要药物加芩、连疏肝解郁泄火为君，合安神定志丸中主要药物加枣仁安神定志为辅。“木火郁而不泄,阳明无有不受其戕”，脾胃气机升降受到影响而生胃脘痞胀，以理气药行气消痞、畅其气机，是为佐使。二诊因嗳气未尽，故加旋复花、代赭石降逆下气。又，胃镜示糜烂性胃炎，用芩、连兼有清热解*的作用。
2．甘麦大枣汤、越鞠丸合左金丸汤证
费女，59岁，年6月22日就诊。主诉：胃脘嘈杂不适3周余，泛酸，时时悲伤欲哭，情绪不舒则嘈杂更甚，寐差，已绝经，舌偏红，苔薄*，脉细弦。素有慢性胃窦炎。心虚肝郁；养心安神，疏肝解郁；甘麦大枣汤、越鞠丸合左金丸：淮小麦30g，炙甘草9g，大枣15枚，酸枣仁15g，柴胡9g，白芍15g，香附15g，山栀9g，川芎10g，苍术6g，神曲9g，旋复花9g，砂仁3g，川连6g，吴茱萸6g，煅瓦楞30g，7剂。
二诊（6月29日）：服药1剂即感觉舒坦，情绪好转，嘈杂、泛酸均瘥。继服7剂。
三诊（7月6日），无嘈杂泛酸，自觉情绪明显好转，睡眠亦改善；唯咽喉不适，后以它药调治而轻。
甘麦大枣汤加枣仁养心安神；越鞠丸加柴胡、白芍解郁疏肝，旋复花、砂仁之用在于助苍术加强化痰湿。与上案略有不同之处在于：上案胃脘痞胀、嗳气，故投理气药；本案有泛酸，故合左金丸加煅瓦楞制酸泄热。令人意想不到的是，患者诉服药1剂即感觉舒服，嘈杂、泛酸均愈。疗效缘于辨证紧紧抓住肝郁，组方遣药紧扣病机。
3．柴胡疏肝散汤证
周女，59岁，年2月14日就诊。主诉：平时进食油腻或着冷则右上腹隐痛不适及胃脘易感嘈杂，已有数年；春节期饮食不慎则出现胃脘嘈杂、隐痛，嗳气，至今已月余，舌淡红、中有裂纹、边有齿痕，苔薄白，脉细弦。有慢性萎缩性胃炎及慢性胆囊炎史。肝郁胃寒；疏肝暖胃止痛；柴胡疏肝散合良附丸加味：柴胡12g，枳壳12g，白芍30g，川芎12g，当归12g，香附12g，高良姜10g，白芷30g，肉桂10g，*芩12g，神曲12g，甘草12g，大枣7枚，7剂。
二诊（2月28日）：嘈杂止，胃脘隐痛减半；尚有嗳气、早醒、舌辣感，后以香砂六君子汤、芍药甘草汤、旋覆代赭汤等加减收功。
右上腹为肝胆所在之处，该部隐痛不适，责之肝郁气滞，用柴胡疏肝散疏理肝胃气滞。感冷胃脘隐痛嘈杂，参合舌边有齿痕、苔薄白，是久病中阳式微，以良附丸、芍药甘草汤加白芷、肉桂温阳散寒，缓急止痛。大剂量白芷止胃痛疗效甚佳，其与肉桂虽性温，但既有芍药甘草汤酸甘化阴，又有*芩苦寒制约。*芩、神曲清热、消食，也有助于胆囊炎的治疗。
4．龙胆泻肝汤合半夏泻心汤证
刘女，51岁，年11月6日就诊。主诉：胃脘嘈杂不适，痞胀，喜温喜按，口苦，舌质暗红，苔薄，脉细弦。有慢性胃炎。寒热错杂；清肝泄热，辛开苦降；龙胆泻肝汤合半夏泻心汤加减：龙胆草9g，山栀12g，*芩12g，柴胡12g，生地12g，车前子15g，泽泻12g，当归12g，甘草6g，半夏12g，川连3g，*参15g，干姜12g，香附15g，枳壳12g，7剂。
二诊（11月13）：嘈杂无，脘胀消，口苦止。
口苦为肝胆有热，胃脘喜温喜按为脾胃阳虚，本质上属于寒热错杂。以龙胆泻肝汤清肝泄热；半夏泻心汤辛开苦降，消痞散结。是方寒温并用，寒药清肝热，除口苦；温药暖中宫，消痞胀而去嘈杂；既相互为用又各司其职。
以上嘈杂数案，均主要从疏肝解郁、清肝理气及养心安神原则入手进行治疗，均取得了一定的疗效。这是什么道理呢？
首先，从脏腑关系来讲，肝属木主疏泄，脾胃属土主消化，凡性情抑郁，肝失调达，肝木横逆犯土，或肝气郁久化火犯胃，中医谓之“木克土”，皆可引发嘈杂。明·王肯堂《证治准绳·嘈杂》谈到：“嘈杂与吞酸一类，皆由肺受火伤，不能平木，木挟相火乘脾，则脾冲和之气索矣；谷之精微不行，浊液攒聚为痰为饮，其痰亦或从火木之成化酸，肝木摇动中土，故中土扰扰不宁而为嘈杂如饥状，每求食以自救，苟得少食则嘈杂亦少止，止而复作，盖土虚不禁木所摇，故治法必当补土伐木，治痰饮，若不以补土为君，务攻其邪，久久而虚，必变为反胃、为泻，为痞满，为眩运等病矣”。王先生清楚地指出嘈杂可由“肝木摇动中土”所致，治当“补土伐木”。事实上如前已述，嘈杂作为胃病的表现之一，在其它胃病有“肝气犯胃”、“肝胃郁热”等证治，岂嘈杂独可阙如从肝论治哉！
其次，从病因病机角度来讲，除了《证治准绳》谈到痰饮所致以外，《景岳全书》还谈到有“火嘈、有痰嘈、有酸水浸心而嘈”，“又有误用消伐等药，以致脾胃亏虚，血少嘈杂”。元·朱丹溪《丹溪心法·嘈杂》指出，凡痰湿、气郁、食积、热邪皆是嘈杂病因。以上指出嘈杂病因种种，其中包括了肝郁肝火，岂嘈杂独可阙如从肝论治哉！
最后，从嘈杂的临床表现来讲，“胸膈懊憹”，“难以名状”，“扰扰不宁”，“戚戚膨膨”（《景岳全书》），“躁扰不宁之貌”（清·程钟龄《医学心悟》），这些似什么又不似什么的症状特征，其与“意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食臭时，……如有神灵者”之百合病等情志不遂一类的疾病有“神似”之处，则不能排除部分由肝郁、心神不宁所致的可能性，岂嘈杂独可阙如从肝论治哉！
结论：治疗嘈杂之症，除了针对脾胃以外，有时尚需从肝论治，或疏肝理气、或清肝泻火、或养心安神，如此方为周全。
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