村长之旅带你自由行桂林 http://www.zhaoqingshizx.com/zqsjj/6740.html淋证疗效评客观
上海中医院蒋健
联合运用西医疾病的疗效评价指标和中医症候的疗效评价指标，学会以客观、公正、科学的方法考察疗效，是现代中医入门的第三步。
上回讨论了中医病证诊断的不足之处，说“借助现代医学的疾病诊断，学会辨证论治与辨病论治相结合，是中医入门的第二步。”为什么说这才是“第二步”呢？因为中医对淋证的疗效评价方面还存在不足，需要进一步加以完善和科学化。
虽然中、西医临床疗效评价均追求疾病的好转与痊愈，但两者所倚重的“依据”则是有差异的。简而言之，西医倚重“病”，其评价依据倚重实验室检查结果，客观公正；而中医倚重“人”，其评价依据倚重患者的主观感受，凸显“以人为本”。但平心而论，中西医学两种临床疗效评价方法体系都存在缺陷和不足。西医认为大多数疾病的临床症状是非特异性的，只有实验室指标的改善才是“硬道理”。显然，这种临床疗效评价体系太不把（病）人的感受当回事了。中医讲究辨证论治，认为“证”是由症候群组成的，症状的改善即等同于证的改善。由于古代没有当今种种疾病的概念，所以在传统中医看来，病证的消失即可理解为疾病向愈。但是在当今，即便患者的临床症状经过治疗消除了，但只要患者的实验室检查还存在异常，就不能说是治愈了疾病。
让我们通过以下临床实际案例的剖析来讨论这个问题。
1
案1.*女，56岁，年5月19日就诊。
主诉：小便频多、腰酸1周，咽痒不适，舌淡红，苔薄，脉细弦。素有慢性尿路感染。今日查尿常规示WBC，ERY20（尚需与IgA肾病鉴别）。西医诊断：慢性尿路感染。中医诊断：尿频和腰酸（难说属什么病证）；病机与脾肾亏虚有关。治疗原则：宜辨证论治与辨病论治相结合，一方面要体现出补益脾肾的原则，一方面要针对尿路感染清利下焦湿热。处方用清心莲子饮合导赤散加减：*参12g，茯苓12g，莲肉12g，王不留行10g，肉桂6g，白果15枚，川牛膝15g，土牛膝15g，茅根30g，山栀12g，赤小豆30g，灯芯5扎，竹叶10g，麦冬12g，甘草6g，7剂。
二诊（5月23日）：小便频多、腰酸无改善，但今日尿检查示WBC(-)，ERY25。原方麦冬增至30g，另加乳香3g，生地30g，继服7剂。
三诊（6月2日）：尿频症状消失，腰酸减而未除；今日尿检查结果全部正常。前方加杜仲15g，10剂（服用2周）。
本案二诊时小便频多、腰酸等症状并无改善，此时如果按照传统中医辨证论治的理念，则似乎可以理解为治疗“无效”；但患者其时尿检白细胞已经消失，从西医的角度来看，治疗还是有效的。将中西医学的疗效评价要素结合在一起考量，应当充满信心地守方坚持治疗下去。当用原方略作加味继续治疗至三诊时，则尿频症状完全消失、腰酸减轻；并且尿检结果亦全部正常。如此看来，最佳的中医临床疗效评价指标必须是“病”、“证”结合，即应该力求有关西医“病”的疗效指标和有关中医“证”的疗效指标同时或先后得到改善才是。如果本案二诊时只重视“证”的疗效而轻视“病”的疗效指标改善，则很可能会使医患双方都丧失信心而放弃本属有效的治疗。
2
案2.姜女，58岁，年2月21日就诊。
主诉：年9月初起尿急、尿频、尿痛，当时即诊断为尿路感染。经头孢羟氨苄胶囊、左氧氟沙星等抗生素治疗后，尿急、尿频、尿痛症状消失，但尿验指标至今仍无彻底改善，故停用抗生素后来求中医治疗。顷诊小便无特殊不适，略有腰酸，舌淡红，苔薄*，脉细弦。今日尿常规检查示WBC（++/HP），ERY（RBC+/HP）,PRO75（+）。27年前曾患过急性肾盂肾炎。另有有高血压、慢性胃窦炎、年子宫肌瘤切除术等病史。西医诊断：尿路感染。中医诊断：仅仅腰酸难属什么病证，进行传统的病机分析也有困难。治疗原则：根据笔者治疗尿路感染的经验，按脾虚兼湿热论治，健脾为主，少佐清热通淋。处方：*参12g，茯苓12g，莲肉12g，王不留行10g，肉桂6g，白果15枚，川牛膝30g，土牛膝30g，茅根30g，山栀12g，赤小豆30g，灯芯5扎，竹叶10g，麦冬30g，乳香3g，甘草6g，7剂。
二诊（2月27日）：今日尿检查结果示WBC(++/HP),ERY50(RBC2～4/HP),PRO(-)。效不更方，再予7剂。
三诊（3月7日）：今日尿检查结果全部正常，原方14剂巩固疗效。
四诊（3月21日）：今日尿检查结果仍然全部正常。
本案初诊时除了略有腰酸外，并无淋证的一系列临床表现。患者尿路感染的尿急、尿频、尿痛等症状经过西医抗生素治疗以后均告消失，只剩下尿检尚有异常未恢复。临床通常的情况是相反，即西医擅长治病，尿路感染经过西医抗生素治疗以后，尿中细菌或白细胞消失以后，往往还会遗留小便异常的表现，这时中医辨证论治可以有助于进一步帮助患者消除小便不适的症状。而本案却又正好相反。
西医用抗生素已经杀灭了大量的尿道细菌，所以患者的尿急、尿频、尿痛等症状得以改善；但抗生素的药效作用还是有限度的，或者患者产生了耐药性，致使抗生素不能将患者体内的细菌完全彻底地消灭，所以患者尿检还留存白细胞。与西医最大的不同之处在于，中医讲究整体观，讲究扶正以袪邪。今患者“略有腰酸”提示脾肾正气不足，当通过健脾益肾扶助正气、通过提高患者自身的免疫抗病能力来清除体内残留的细菌；同时也可适当加用一些清热解*的药物，以进一步清除余*。这便是初诊处方的指导思想。从治疗结果来看，这个处方的指导思想是对头的。
从临床疗效评价角度来看，本案中医治疗的目标直指实验室客观指标，意在消除尿液白细胞，而不是改善症状或症候。如果单从中医症候疗效指标来看，由于患者本来几乎就阙如临床症状，所以根本谈不上改善患者的症状。对于一些没有临床症状的疾病，如果没有现代医学的实验室检查，传统中医甚至可以有理由认为没有治疗的必要。本案经过治疗以后，尿中白细胞消失。由此可见，中医完全也可以直接采用西医疾病的实验室疗效指标。
由于中西医学疗效判断体系都有缺陷与不足，近年不少学者致力于研究能够突出中医特色优势的疗效评估体系。最佳的疗效评价应该既要包括症状改善，又要包括实验室检查改善。就凭这一点，现代中医在临床疗效评价所面临的挑战比古代中医和现代西医都更为严峻。
联合运用西医疾病的疗效评价指标和中医症候的疗效评价指标，学会以客观、公正、科学的方法考察疗效，是现代中医入门的第三步。
综上所述，在传统中医理论指导下学会辨证论治，是中医入门的第一步；借助现代医学的疾病诊断，学会辨证论治与辨病论治相结合，中医入门的第二步；联合运用中西医学“病”、“证”结合的评价指标，学会客观科学地考察疗效，是中医入门的第三步。
（图文编辑李威）
▼往期精彩回顾▼中医入门第一步：淋证治疗整体观中医入门第二步：淋证诊断需辨病消食导滞纠口酸
①玉一斋
