经常胃部疼痛,上消化道出血穿孔,或许是 [复制链接]

导语：急性胃黏膜病变是指由多种原因引起的以胃黏膜浅表性损害为特征的一组急性胃黏膜出血性病变。其胃黏膜损害主要表现为急性浅表性糜烂和溃疡，常累及十二指肠黏膜层，严重时可引起胃十二指肠穿孔。临床上以消化道出血或穿孔为特征。

从该病被发现以来，有多种名称，如急性消化性溃疡、糜烂性胃炎、出血性胃炎、烧伤性溃疡（Culing溃疡）、神经源性溃疡，亦有人倾向于称为应激性溃疡。近年来，随着胃镜检查的广泛开展，发现该病占临床上消化道出血病因的20%～30%。

01了解急性胃粘膜病变的诱因，进一步认识急性胃粘膜病变，对诱因加以预防

1、烧伤

烧伤时交感神经兴奋，血管活性胺及多肽类物质释放，血管痉挛，胃黏膜缺血、缺氧；同时，许多血管活性物质抑制了修复机制，增加了胃黏膜上皮细胞脱落，减少了更新，从而影响胃黏膜的修复。

2、中枢神经系统病变

如颅脑外伤、颅内肿瘤、颅脑手术后及急性脑血管病变的严重阶段等所发生的AGML，可能是下视丘的刺激引起促肾上腺皮质激素分泌增加，进而引起肾上腺皮质素的高分泌，导致胃壁血流缓慢，局部营养障碍，胃壁蠕动增强及胃酸、胃蛋白酶分泌亢进所致。

3、肝脏疾病

肝脏疾病的晚期，尤其是肝硬化，由于肝功能严重损害及门脉高压，常发生严重的并发症，其中之一是AGML。因为，肝功能减退，组织胺等在血中浓度增高，促进胃酸分泌增加。门脉高压时，胃黏膜瘀血，黏膜血供障碍，分泌减少，使黏膜屏障破坏，H＋反弥散增加，以致形成胃黏膜糜烂、溃疡。

4、慢性肺部疾病

慢性肺病的严重阶段出现呼吸衰竭时，可以发生AGML。因为，严重缺氧及二氧化碳潴留，使胃黏膜水肿、糜烂，胃液中H＋增加；呼吸性酸中*，引起酸酐酶活性增高，H＋逸出增多，刺激胃黏膜。

5、肾功能衰竭

肾功衰所致AGML，其原因可能与如下因素有关：氮质血症、有*物质的积聚，刺激胃黏膜，破坏胃黏膜屏障；凝血机能障碍、血小板质和量的变化及毛细血管脆性增加，导致播散性血管内凝血。

6、药物

引起AGML的药物有：酒精、水杨酸类、保泰松、消炎痛、肾上腺皮质激素、组织胺、胰岛素、利血平、D－、抗生素、抗凝剂、毛地*制剂、呋喃西林、氨茶碱、氯化钾、噻嗪类、阿糖胞嘧啶等，其中以水杨酸类为首位。

这些药物可直接对胃黏膜局部损伤以及刺激胃酸分泌增加，使胃黏膜屏障破坏；同时可干扰黏膜溃疡的修复。近年来研究认为，水杨酸类、消炎痛和酒精不但损伤胃黏膜上皮顶端的脂蛋白保护膜，也破坏细胞间连接装置，从而破坏胃黏膜屏障。

7、严重创伤、出血性休克、大手术、败血症和恶性肿瘤

这些因素可致全身性应激性循环障碍，引起胃黏膜血供减少，导致黏膜缺血，能量代谢降低，黏膜细胞迅速死亡发生应激性溃疡。

02了解急性胃粘膜病变的发病机制，进一步认识急性胃粘膜病变，为探索治疗提供基础

1、黏膜屏障障碍

胃黏膜屏障是指正常胃黏膜能阻止H＋从胃腔向胃黏膜扩散，同时也阻止Na＋由黏膜细胞间隙向胃腔扩散。这种只允许H＋及Na＋各向一定方向通行的功能称为胃黏膜屏障，以保护其不致自身消化，防止胃酸及胃蛋白酶对黏膜的破坏。胃黏膜屏障由黏膜上皮细胞和其分泌的黏液组成，故又分为胃黏液屏障和黏膜细胞屏障。

2、胃黏膜血流的改变

胃微循环对于胃黏膜正常结构和功能的维持起着重要作用。

①胃黏膜缺血导致上皮细胞能量代谢障碍，ATP产生减少，细胞内外H＋浓度梯度不能维持，大量H＋逆向扩散，使上皮细胞内及细胞下组织H＋增加。实验证明，禁食的动物比未进食者更易诱发应激性溃疡，预先给予高营养饮食可减少溃疡的发生。

②胃微血管形态和功能的变化使胃黏膜抵抗力降低，导致局部缺血坏死、出血和溃疡，而这些病理生理变化又可以作为一种应激因素，加重胃黏膜病变，形成恶性循环。

3、胆汁返流

胆汁返流是促成AGML原因之一，返流的胆液（胆盐、胰酶等）能清除黏液，使胃酸和胃蛋白酶与胃黏膜直接接触破坏胃黏膜屏障。另一方面，胆汁还能促进胃窦分泌胃泌素，使胃酸分泌增加，加重胃壁损伤，同时还促进胃壁黏膜释放组织胺导致血管通透性增加，黏膜水肿、出血、糜烂和溃疡形成。

实验和临床资料显示在存在梗阻性*疸的病人特别容易发生急性胃黏膜损害。原因是胆盐可减少胃黏膜黏液层，胆酸能够降低胃黏膜上皮细胞的跨膜电位，牛磺胆酸可使线粒体内氧化磷酸化过程脱偶联，并能抑制ATP酶的活性，因而使上皮细胞H＋－K＋交换发生障碍。其结果是胃黏膜屏障功能破坏，大量H＋进入上皮细胞。

03掌握急性胃粘膜病变的诱因，以及它的发病机制，根据临床制定治疗方案

1、一般处理

卧床，无大呕血者可进流质或半流质饮食。严重呕血者应禁食。注意血压、脉搏、尿量的变化。禁用一切有损于胃黏膜的药物和食物。

2、补充血容量

对于上消化道大出血引起血液动力学改变者应输血、输液、补充血容量，纠正休克。以输鲜血为主。在血源未到达前，应先输生理盐水、血浆或代血浆。以测定的中心静脉压作为输液速度的标准。

3、胃内降温和血管收缩药的应用　

冰冻盐水洗胃，使胃内局部降温，胃黏膜血管收缩，有利于止血。

4、口服止血药物

经口服止血药物，局部止血，使药物直接接触糜烂面，局部药物浓度高，止血效果理想。

结语：急性胃粘膜病变对人体胃部的伤害极其严重，严重可几近完全摧毁胃粘膜，患者在感到胃部不适时，医院就医，切不可掉以轻心。争取早发现早治疗，减少治疗繁琐度。