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刘渡舟治疗慢性胃炎的经验 [复制链接]

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刘渡舟教授治疗慢性胃炎的经验

作者:张保伟

刘渡舟教授从事中医临床与教学半个多世纪,上溯岐*之道,下迨诸家之说,力倡仲景之学,博采众长,学验俱丰,逐步形成了独特的学术思想和医疗风格,于临床各科均有自己独到的经验。现将刘老在脾胃病治疗上的经验简论于后,虽不能赅尽刘老经验,亦能述其大略。

1尊仲景活用五泻心汤

慢性胃炎属于中医学“痞证”“胃脘痛”“胃痞”的范畴,其临床症状以胃脘胀满为主,而《伤寒论》五泻心汤是治疗心下痞气的主方,与慢性胃炎正相合拍。导师刘渡舟教授认为:慢性胃炎的中医治疗首当从脾胃不和入手,脾胃之气不和,升降之机乖戾,使气痞于心下而成心下痞。

五泻心汤中,半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤三方是调理脾胃阴阳的,大**连泻心汤和附子泻心汤乃是针对寒热具体情况而制订的,虽然不能完全归咎于脾胃的气机升降失调,然气机痞于心下,而使胃脘之气不和则一。因此,仲景创五泻心汤以治疗心下痞证,为后世留下了宝贵的财富,为脾胃病的治疗提出了系统的方法。刘渡舟教授从事中医临床50余年,对仲景之学有高深的造诣,现就导师应用泻心汤类方治疗慢性胃炎的经验论述如下。 

1.1半夏泻心汤

 

本方由半夏、干姜、*芩、*连、人参、炙甘草、大枣组成。它是治疗脾胃之气失和,心下痞满而挟有痰饮的一种痞证,后人将其称为痰气痞。因其挟有痰饮,故兼有呕吐之证。此证气机升降不利,中焦痞塞,胃气不降而生热,故用芩、连之苦寒以降之;脾气不升而生寒则肠鸣下利,故用干姜之辛热以温之;痰饮扰胃,逆而作呕,故用半夏降逆和胃以止呕;脾胃气弱,不能斡旋上下,故以人参、草、枣以补之。本方清上温下,苦降辛开,寒热并用,以和脾胃,为治疗心下痞的主方,也是导师治疗慢性胃炎的常用方。

1.2生姜泻心汤

 

药物组成:生姜、甘草、人参、干姜、*芩、*连、半夏、大枣。本方即半夏泻心汤加生姜减干姜用量而成。治疗胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,肠鸣下利,或胁下作痛,小便不利,脉沉弦,舌苔水滑。证属脾胃虚弱,中气不运,饮食不化,水饮内停而成痞。药用生姜健胃以散水饮,佐以半夏涤痰以消痞气;干姜温中以祛寒气;人参、甘草、大枣甘温扶虚,补中益气;*芩、*连苦寒而降,以治胃气上逆。

刘老对生姜泻心汤的使用得心应手,并有自己独到的见解。刘老认为:本方的辨证要点为胁下有水气,临床表现当为胁下疼痛及腹中肠鸣。在使用本方时通常加茯苓以健脾利水。本方在治疗慢性胃炎的应用中与半夏泻心汤有异曲同工之妙,临床区别主要在于呕与利的多少,以及有无肠鸣。 

1.3甘草泻心汤


  

药物组成:炙甘草、*芩、*连、干姜、半夏、大枣。本方即半夏泻心汤减人参,加重甘草之剂量而成。治疗心下痞硬而满,腹中雷鸣,下利频作,水谷不化,干呕心烦不得安之虚气痞。方以甘草命名,义在缓客气之逆,益中州之虚;佐以大枣之甘,则扶虚之力为大;半夏辛降,和胃消痞;芩、连清其客热;干姜温其里寒。务使中气健运,寒热消散,胃气不痞,客气不逆则愈。本证由于反复误下,脾胃气虚较重,成痞利俱甚之证。

因此,按林亿所云,此方无人参,乃脱落之故,本方当有人参为是。本方与半夏泻心汤相比较,增加了炙甘草的用量,而药味相同。因此,在临床应用时,应当互相发明,虚相明显时,即可用半夏泻心汤加重炙甘草用量治疗,经方之用,也当以变为灵。

以上半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤均为治疗心下痞的方剂,皆以脾胃升降夫常,寒热错杂而出现的心下痞满与呕、利等证为主。三方药物相仿,治疗略同,但同中有异,其中辛开、苦降、甘调各有偏重。

如半夏泻心汤证以心下痞兼呕为主;生姜泻心汤证以心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣与下利为主;甘草泻心汤证则以痞利俱甚,谷气不化,客气上逆,干呕心烦不得安为主。

1.4大**连泻心汤


  

《伤寒论》第条云:“心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大**连泻心汤主之。”此条述证简单,只有一脉一证。一证者,心下痞,按之濡也,说明病人只是感觉心下胃脘部位有堵闷痞塞之感,但按之却柔软,而无坚硬疼痛,是属气痞。一脉者,就是关上浮,关脉以候脾胃,浮脉又主阳热,今阳热之脉,仅见于关上,说明中焦有热,影响脾胃气机升降,故心下痞塞不通。然未与有形之物相结,故虽痞塞而不疼痛。

本证后世医家称之为热痞,刘渡舟教授在火证论中叫做“火痞”,其治疗当泻热消痞。方中大*苦寒,泻热和胃开结,*连苦寒,清心胃之火。以麻沸汤渍之,则味轻气薄,清热而不泻下,治在胃而不及肠。二药合用,使热去结开,则痞满自消。 

1.5附子泻心汤

《伤寒论》第条曰:“心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。”本条论述热痞兼下焦阳虚的证治。无形邪热结于中焦,脾胃升降之机乖戾,故见心下痞满;下焦阳虚,不能温阳固表,故见恶寒汗出。治疗当泻热消痞,扶阳固表。方用大*、*连、*芩苦寒泻热,以麻沸汤浸渍片刻,取其味薄气轻,以清泻上焦之邪热,达到消痞的目的;附子久煎别煮取汁,使辛热之药发挥温经扶阳的作用。

病案举例刘xx,女,58岁。患有慢性胃炎20余年,病情时好时坏,经常不能离开治胃药物,饮食稍有不慎,病情就要发作,始终无法根治。近来病情又加重,心下痞满,嗳气频作,呕吐酸苦,小便少而大便稀溏,日行3-4次,肠鸣漉漉,饮食少思,左胁下空痛不舒。望其人体质肥胖,面部虚浮,色青*不泽。胃脘处按之柔软不痛,胃中有振水声。舌苔水滑,脉滑无力。

辨为脾胃之气不和,以致升降失序,中挟水饮,而成水气之痞。尊仲景之法以生姜泻心汤散水消痞,加茯苓健脾利水。生姜20克、干姜4克、*连6克、*芩6克、*参10克、半夏15克、炙甘草10克、大枣12枚、茯苓30克。此方连服7剂,痞消胃开,大便成形,胁痛肠鸣均轻。后依法调理3个月有余,饮食二便均至正常,体力如常,复查胃镜,病灶基本消夫,病获痊愈。

 

2效东垣擅调脾胃升降

李东垣,受业名门,在用汗、吐、下等常法治疗乏效时,宗元素“养胃气”的家法,以饮食劳倦内伤立论,从脾胃施治,竟获卓效。他在传统的伤寒外感学说的基础上,发展了内伤学说,著《内外伤辨惑论》《脾胃论》《兰室秘藏》等书,其临证施治,特别强调脾胃的作用,遣方用药也多归于脾胃,崇脾补土,自成一家,被后人称之为“补土派”。

他把物质在体内的主要运动形式--升降,紧密地落实到脾胃的功能特点上,在升清与降浊这一对矛盾的运动过程中,认为升清是矛盾的主要方面。临床强调升发脾胃之气的重要性,创制了不少以升阳益气为主的方剂,擅长用升麻、柴胡、葛根、*芪等升提之品,成为补土派的显著特色之一。

东垣之后,其脾胃学说不断得到充实与发展,中医对于脾胃病的认识和治法日臻成熟,后人用“外感宗仲景,内伤法东垣,热病用河间,杂病用丹溪”之说,确立了李东垣及其脾胃学说在中医学史上的地位。

导师刘渡舟教授认为,仲景治病,擅调枢机开合,其论为“开合枢”,即太阳为开,阳明为合,少阳为枢。东垣治病,擅调气机升降,倡导“升清阳,降浊阴”,临床喜用风药升脾胃之阳气而达到降浊阴的目的。刘老对东垣的脾胃学说,推崇备至,临床治疗慢性胃炎喜用东垣之法,其常用之方为补脾胃泻阴火升阳汤、升阳益胃汤。

2.1补脾胃泻阴火升阳汤

本方为东垣《脾胃论》第一方,出自《脾胃论?脾胃胜衰论》:柴胡、炙甘草、*芪、苍术、羌活、升麻、人参、*芩、*连、生石膏。治疗各种内伤疾病,元气下降不升,阴火乘机困扰脾胃所致的脾胃清阳不得上升,湿热困阻中焦,热多湿少的症状。如倦怠懒食,身重而痛,口苦舌干,肌肉消瘦等。本方以柴胡为主,份量独重,配以升麻、羌活以升举脾胃之阳气;辅以人参、*芪、炙甘草补益脾胃;苍术渗湿健脾;*芩、*连、生石膏清泻阴火。
  

2.2升阳益胃汤


  

本方出自《脾胃论?肺之脾胃虚论》,由羌活、独活、防风、柴胡、人参、白术、茯苓、炙甘草、*芪、白芍、半夏、*连、泽泻、陈皮组成。治疗气虚、湿多、热少的内伤病。证见怠惰嗜卧,四肢不收,体重节痛,口苦舌干,饮食无味,大便不调,小便频数,不嗜食,食不消。兼见洒淅恶寒等肺病症状。其病机为湿邪内阻,脾胃虚弱,土不生金,脾胃与肺共同为病。治当升阳以燥湿,药用柴胡、防风、羌活、独活,风过则干也;白术、茯苓、半夏、陈皮益胃以化湿,湿去则阳气升发;泽泻引导湿热从下而解;*芪、人参、炙甘草补脾胃之虚,并益肺气;*连以清余热;芍药和营,收肺气之散,并节制风药的辛燥作用。二方的区别在于湿热的轻重和是否兼有肺系症状。
  

病案举例董xx,女,37岁。十余年前就发现有慢性胃炎,一直间断服药治疗,病情时好时坏。近半年来病情似有恶化,饮食渐减,周身乏力,大便稀溏,日行2次,恶寒怕风,稍有不慎,即患感冒,胃镜示慢性浅表-萎缩性胃炎。已服中西药物数月而无效,特求刘教授用心调理。视其舌淡而苔白腻,切其脉则濡细无力。辨为久病损伤脾胃,脾之阳气不升,胃之浊阴不降,湿热阻于中焦,脾胃化源不足,土不生金,则肺气也虚,乃脾胃与肺共同为病。治当升举脾胃之阳气为主,辅以健脾化湿。

方用升阳益胃汤:羌活、独活、柴胡、防风各4克,红人参6克,白术12克,茯苓30克,炙甘草10克,*芪20克,白芍12克,半夏16克,*连3克,泽泻10克,陈皮8克。服药7剂,纳增便减,周身轻松。又服7剂,诸证若失。细心调理两月有余,胃镜复查只有部分浅表病灶存在,自觉饮食体力如常人,数年之苦,终于痊愈。

3法天士甘寒濡养胃阴


  

东垣之后,脾胃学说业已形成,至清代开始认识到了胃病治疗证有缺陷,即如华岫云在批注叶天士《临证指南医案?脾胃目》中指出的“详于治脾而略于治胃”。对胃府研究确有殊功,纠正了“略胃”倾向者,莫过于清代温病大师叶天士,其最大的贡献在于提出了“滋养胃阴”的治法。

叶天士首先继承了李东垣治脾的思想,但他并不墨守成规,认为“脾阳不亏,胃有燥火”就不能用治脾之药笼统治胃,而必须滋胃阴,降胃气,以润通为补。临床常用药物如麦冬、麻仁、石斛、粳米、甘草、蔗浆等甘凉濡润之品,使胃津复来,胃气自然下行而病愈。他归纳的“纳食主胃,运化主脾;脾宜升则健,胃宜降则和;太阴湿土,得阳始运,阳明燥土,得阴始安;脾喜刚燥,胃喜柔润”则把脾胃分治的理论,叙述得条分缕析,正如华岫云评价“此种议论,实超出千古”。

导师刘渡舟教授把东垣理论与叶氏学说定名为南北两派,认为北方之人,体格强壮,北方气候,偏于寒冷,故北派治病,用药辛香燥烈,温药取效;而南方之人,体质柔弱,南方气候,偏于温热,故南派治病,用药甘酸濡润,凉药见功。

刘老在临床上喜用经方治疗慢性胃炎,次则效法东垣调理脾胃升降,然若患燥热之证,或病后热伤肺胃津液,以致虚痞不食,舌绛咽干,烦渴不寐,肌肤发热,便不通爽,九窍不和者,则属于胃阴不足,此则不宜芪、术、升、柴等药,而当用降胃之法。但所谓胃宜降则和,却不宜辛开苦降或苦寒下夺以损胃气,而宜甘平或甘凉濡润之法以养胃阴,这样津液来复,通降目的可达,此时则当用天士养胃阴之法。刘老在治疗慢性胃炎时,只要辨证属于胃阴虚证,多以此方为基础方,随证加减应用,常能取得较好疗效。 

病案举例钟xx,女,68岁。患慢性胃炎多年,近来病情渐重,心下痞满隐痛,纳呆,口干咽燥,渴不欲饮,且饮水不解,大便数日一行,干如羊屎,舌红少津而有裂纹,无苔,脉细数。综观脉证,一派阴虚之象,遂处以养胃之方:麦冬20克,玉竹30克,生扁豆15克,生甘草10克,沙参12克,桑叶6克,玫瑰花2克,白梅花2克。连服14剂,诸证始见好转,舌上生苔,原方不变,续服3个月有余,病情方愈。

刘老治疗阴虚胃痛,常在大量滋阴药物的基础上,加上小量玫瑰花和白梅花,其作用主要在于防止滋阴药腻胃。此二药并有治疗肝胃气痛的作用,且“玫瑰花香气最浓,清而不浊,和而不猛,柔肝醒胃,流气活血,宣通窒滞,而绝无辛温刚燥之弊”(《本草正义》),对于慢性胃炎之阴虚者,实有一举两得之妙。 

4创新意首倡“古今接轨”

对于慢性胃炎的治疗,刘老除继承古人经验外,自己在50余年的临床实践中,也创造了一系列治法,而最有特色者乃是“古今接轨方”的运用。所谓“古今接轨方”,是指经方与后世方联合应用。刘老治疗胃病,首重饮食因素,故接轨之方,常以平胃散为基础方,合用不同的经方,临床辄获佳效。与平胃散经常接轨的古方有小柴胡汤和大**连泻心汤,与小柴胡汤合用叫做柴平煎,临床用于肝郁湿盛、肝胃不和型的慢性胃炎。此方针对饮食、情志、湿热三大病因,其中的参、草、枣能补益脾胃之虚,对于慢性胃炎,只要不是明显的胃阴虚证,皆可应用。因此,本方是刘老临床治疗慢性胃炎最常用的方剂之一。本方运用的辨证要点是胃痛连胁,舌苔白腻,脉弦。
  病案举例沈xx,男,48岁,患慢性胃炎多年。其人体肥而多郁,喜啖肥甘,消化不良,食后胃痞,时呕酸苦,胸胁苦满。切其脉弦,视其舌苔白腻而厚。通过脉证分析,辨为肝郁胃湿,中焦气机受阻所致。

方用柴平煎:苍术10克,厚朴16克,陈皮12克,半夏15克,生姜10克,炙甘草3克,*参6克,*芩10克,柴胡12克,大枣5枚。此方服至7剂,则病减大半。嘱其“少荤多素,遇事不怒”,继续服药,将息而瘳。
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