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哪些应激性溃疡可预防性使用PPI？药物如何选择？
质子泵抑制剂（PPI）为胃酸分泌抑制剂，如奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等，其可特异性和非竞争性地作用于H+/K+-ATP酶，能强力抑酸，并起效快、抑酸完全、抑酸作用持久，临床可用于预防应激性溃疡等。应激性溃疡（SU）又称应激性黏膜病变（SRMD）、急性胃黏膜病变、急性糜烂性胃炎和急性出血性胃炎等，是机体在各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下，发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变，严重者可并发消化道出血、甚至穿孔，并可使原有疾病的程度加重及恶化。那么，哪些应激性溃疡可预防性使用PPI，药物如何选择，使用时需注意些什么呢？一起来了解下。
一
质子泵抑制剂用于
预防应激性溃疡的指征
PPI预防危重症者SU仅适用于高危人群，预防的目标是控制胃内pH≥4。《应激性溃疡防治专家建议》（版）》/《应激性溃疡防治专家建议（版）》、《质子泵抑制剂预防性应用专家共识（）》、《湖南省质子泵抑制剂的临床应用指导原则（试行）（年）》、《质子泵抑制剂临床应用指导原则（年版）》、《儿童质子泵抑制剂合理使用专家共识（年版）》、《质子泵抑制剂优化应用专家共识（年）》、《预防性使用质子泵抑制剂及处方精简专家指导意见（广东省药学会年7月1日）》中都有介绍PPI用于预防SU的指征。
表1:应激性溃疡防治专家意见（版）/应激性溃疡防治专家意见（版）
表2:质子泵抑制剂预防性应用专家共识（）
表3:湖南省质子泵抑制剂的临床应用指导原则（试行）（年）
表3:PPI预防SU的指征《质子泵抑制剂临床应用指导原则（年版）》
表4:SU危险因素及预防用药建议《儿童质子泵抑制剂合理使用专家共识（年版）》
表5:SU危险因素及预防用药建议《质子泵抑制剂优化应用专家共识（年）》
表6:SU危险因素及预防建议《预防性使用质子泵抑制剂及处方精简专家指导意见（广东省药学会年7月1日）》
此外，对非重症者也应综合评估SU的风险，必要时加以预防。《湖南省质子泵抑制剂的临床应用指导原则（试行）》（年）中指出，对中高危者，若不采取预防措施，出血发生率可达1.16%，高危者甚至可达3.24%以上，若采取预防措施，出血发生率至少可降低一半。
表7:非重症者SU致消化道出血的临床风险评分系统《质子泵抑制剂优化应用专家共识（年）》
二
质子泵抑制剂用于
预防应激性溃疡的选用
PPI比H2受体拮抗剂（H2RA）更能持续稳定的升高胃内pH值，降低SU相关出血风险的效果明显优于H2RA，是预防SU的首选药物。
表8:PPI用于SU的选用
PPI预防SU停药指征：SU高危人群，在危险因素出现后静脉注射或滴注常规剂量PPI，用药疗程一般3-7d，当停止机械通气、临床出血的风险降低、病情稳定可耐受足够的肠内营养或已进食、临床症状开始好转或转入普通病房后可改为口服或逐渐停药。但对存在高酸分泌情况（如头颅手术、严重烧伤）者，建议至能经口进食满足所需营养时停药。《儿童质子泵抑制剂合理使用专家共识（年版）》（年）中指出，疗程根据疾病严重程度，可延长7-10d甚至2周。
三
质子泵抑制剂用于
预防应激性溃疡的注意事项
PPI预防SU严格把握用药和停药指征，用药应限于有高危因素的危重者，对无指征者避免使用；有停药指征时及时停用PPI，避免过度使用。
PPI口服制剂一般为肠溶制剂，服用时应以整片/粒吞服，不得咀嚼、压碎和溶解。埃索美拉唑镁肠溶片、奥美拉唑镁肠溶片有MUPS剂型（多单位微囊系统），能在不含碳酸盐的水中溶解，昏迷或不能口服药物者可通过胃管给药，鼻饲管者可将药物溶于水后经鼻饲管注入。
PPI水溶液不稳定，对强酸也不稳定，易受溶液pH值、光照、温度等影响。PPI配制后不宜保存过长时间，注意输注时间，否则溶液可能会变色；不能和酸性药物同时或序贯使用，注射器应单独使用，不宜接触其他药液；需联合用药时需冲洗管路；若出现变色、浑浊、沉淀等现象时，需立即停止输注。
奥美拉唑冻干制剂存在静脉滴注和静脉推注两种配方，前者为避免与大量氯化钠注射液或葡萄糖注射液稀释时发生氧化变质而加入了EDTA；而供静脉推注用的制剂因稀释剂用量小，推注时间短而不必加入EDTA，但配有助溶剂聚乙二醇和pH调节剂枸橼酸的专用溶剂。临床使用中不可互相混用，静脉推注配方不宜静脉滴注，静脉滴注配方不宜静脉推注。
氯吡格雷为抗血小板药物，易引起胃黏膜损伤，因CYP2C19抑制剂可影响其作用，故部分PPI可能会降低其疗效，使血栓不良事件增加。5种PPI对CYP2C19抑制强度为奥美拉唑＞埃索美拉唑＞兰索拉唑＞泮托拉唑＞雷贝拉唑。正在使用氯吡格雷者，若需联用PPI，可考虑选用雷贝拉唑或泮托拉唑。
PPI可能医院获得性肺炎和艰难梭菌感染等不良事件的风险，但发生机会性感染者多为同时接受长期抗生素治疗或合并免疫力低下者，需注意，避免长期使用PPI。
参考资料：
[1]质子泵抑制剂预防性应用专家共识()[J].中国医师杂志,,20(12):-
[2]应激性溃疡防治专家建议(版)[J].中华医学杂志,,98(42):-
[3]应激性溃疡防治专家建议（版）[J].中华医学杂志,,95(20):-
[4]湖南省质子泵抑制剂的临床应用指导原则（试行）[J].中南药学,,14(7):-
[5]质子泵抑制剂临床应用指导原则（年版）[J].
[6]质子泵抑制剂优化应用专家共识[J].医院药学杂志,
[7]儿童质子泵抑制剂合理使用专家共识（年版）[J].中国实用儿科杂志,,34(12):-
[8]预防性使用质子泵抑制剂及处方精简专家指导意见（广东省药学会年7月1日）
[9]老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识[J].中华老年医学杂志,,34(10):-
本文首发：医学界消化肝病频道
本文作者：高丽丽
原标题：《预防应激性溃疡，质子泵抑制剂怎么用？这篇文章总结全了》