病例介绍
一、病例介绍
苏某，女，55岁，主因“上腹疼痛2年；加重20天”于-8-22门诊就诊。
现病史：
患者2年前出现上腹疼痛，伴胀满，嗳气等症状，医院行电子胃镜示：萎缩性胃炎，Hp感染，后予四联疗法根除治疗后，Hp（-），后症状有所缓解。年8月因生气后上腹疼痛症状加重，于北医院复查胃镜提示萎缩性胃炎伴胆汁反流、糜烂，病理提示：轻度萎缩性胃炎，轻度肠上皮化生，轻度异型增生，呼气试验提示：Hp（+）予雷贝拉唑、吉法酯、胃复春等药治疗后上腹疼痛等症状没有缓解，为求进一步治疗，来我门诊治疗。刻下症：
上腹胀满疼痛，嗳气频频，偶有反酸烧心，纳食欠佳，口干口苦，食后胀满，胸闷喜太息，心烦易怒，坐立不安，心慌心悸，恐慌感，喜悲伤欲哭，睡眠欠佳，大便干结二日一行，小便平，近期体重下降8斤。
既往史：
否认其他慢性病史，否认食物及药物过敏；
体格检查：
T:36.6℃P:90次/分Bp:/75mmHgR:18次/分；
神清，皮肤巩膜无*染，脸结膜色淡，心肺（-），腹部平软，肝脾区叩痛（-），移动性浊音（-），未扪及包块，剑突下压痛，无反跳痛或肌紧张。
望闻切诊：
面容焦虑，体态自如，语声较快，舌红苔薄白，脉细弦；
辅助检查：
胃镜提示：萎缩性胃炎伴胆汁反流，糜烂，病理提示：轻度萎缩性胃炎，轻度肠上皮化生，轻度异型增生，呼气试验提示：Hp（+），心电图（-）。
二、诊疗过程
西医诊断：
萎缩性胃炎伴胆汁反流、糜烂、肠化、异型增生、Hp感染、焦虑抑郁症；
中医诊断：
胃痛（肝胃不和心胆不宁证）；
治法：
疏肝理气止痛，调心镇静安神；
根除Hp方案：
方药：
药后上腹胀满疼痛明显减轻，嗳气缓解，无反酸烧心，纳食改善，胸闷喜太息稍作，无心烦易怒，坐立不安以及心慌心悸，恐慌感和喜悲伤欲哭，睡眠欠佳，大便通畅，小便平。继予上方去浮小麦、生姜、大枣、加刺五加30g，炒枣仁30g，以巩固疗效。2周后：
6周后：
患者上腹胀满疼痛基本消失，偶有有胸闷喜太息，嗳气，睡眠欠佳，继服上述中药加减，黛力新减为1片，早饭后1次，查呼吸试验Hp（-）；10周后：
患者上腹胀满疼痛基本消失，偶有胸闷喜太息，睡眠好转，继服上述中药加减，停用黛力新，改用疏肝解郁胶囊2片，日二次，后症状均消失。中医药治疗萎缩性胃炎的优势
一、根除幽门螺杆菌
1、根除Hp四联方案中抗生素剂量和用法：年我国第五次共识Hp的根除方案
*注：标准剂量（质子泵抑制剂+铋剂；2次/d，餐前0.5h口服）+2种抗生素（餐后口服）。标准剂量质子泵抑制剂为艾司奥美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg（20mg）、奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、潘托拉唑40mg、艾普拉唑5mg，以上选一；标准剂量铋剂为枸橼酸铋钾mg（果胶铋标准剂量待确定）。
2、Hp根除治疗PPI的选择：EM：快速代谢型；IM：中间代谢型；PM：慢速代谢型1
·抑酸剂在根除方案中起重要作用，选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI，可提高根除率。如雷贝拉唑、埃索美拉唑等2。
3、抗生素的耐药率：·随访根据药敏试验补救治疗患者根除成功率为86%。4、Hp根除治疗抗生素的选择：·幽门螺杆菌对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率（包括多重耐药率）在增加中；耐药率有一定的地区差异。
·幽门螺杆菌对阿莫西林、四环素和呋喃唑酮的耐药率目前仍很低。
5、根除Hp常用抗生素不良反应：6、Hp根除失败的原因：·细菌对抗生素耐药是导致治疗失败的重要原因
7、根除Hp需要注意哪些方面？·PPI和铋剂餐前半小时左右服用；抗生素在餐后即刻或半小时内服用；
·阿莫西林、呋喃唑酮和四环素的耐药率很低，治疗失败后不易产生耐药（可重复应用）；
·克拉霉素、甲硝唑和氟喹诺酮类药物耐药率较高，治疗失败后易产生耐药（原则上不可重复应用，除非有药敏的结果）。
·治疗疗程为10-14天。
·青霉素过敏患者，可以选择：四环素+甲硝唑；四环素+呋喃唑酮。
·经上述4个四联方案中2种方案治疗，疗程均为10天或14天，失败后再次治疗时，失败可能性很大，如有条件，可进行药敏试验。
8、提高HP根除率：·Hp感染——予*苓、*连、大*、仙鹤草、炒苍术、川朴、藿香、佩兰、石菖蒲、蒲公英等清化湿热，以助抑菌消炎之功；
·摩罗丹与常规三联或铋剂四联疗法联用，可提高Hp根除率，在症状缓解方面显著优于铋剂四联疗法与常规三联疗法；
二、治疗胆汁反流
1、三阴三阳开阖枢：《素问阴阳离合论》将阴阳气的运动变化描述为开，阖，枢三个阶段。
三阴三阳太极时相图
三阴三阳开阖枢图
“圣人南面而立，前曰广明，后曰太冲，太冲之地，名曰少阴，少阴之上，名曰太阳，广明之下，名曰太阴，太阴之前，名曰阳明，厥阴之表，名曰少阳，是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢，三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”
2、三阴三阳欲解时：·一阳，少阳欲解时，从寅至辰上（寅卯辰），大约3-9点；
·二阳，阳明欲解时，从申至戊上（申酉戊），大约15-21点；
·三阳，太阳欲解时，从巳至未上（巳午未），大约9-15点；
·一阴，厥阴欲解时，从丑至卯上（丑寅卯），大约1-7点；
·二阴，少阴欲解时，从子至寅上（子丑寅），大约23-5点；
·三阴，太阴欲解时，从亥至丑上（亥子丑），大约21-3点；
3、调少阳枢机治疗脾胃病：·足少阳胆经从横向主半表半里，为气机表里出入之枢，它的气化功能是疏泄胆汁，参与水谷的消化，同时胆的疏泄功能还可以促进脾胃的消化吸收功能，即木能疏土；
·手少阳三焦经从纵向贯通上、中、下三焦，为气机上下升降之枢，它是人体阳气和水液运行的通道，通过三焦的气化功能可以使阳气和水液敷布周身，直达腠理，以充养人体。
4、小柴胡汤：·《伤寒论·第条》：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”
·《伤寒论·第96条》：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞭，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”
·少阳病的证治。
·柴胡半斤*芩三两人参三两半夏半升（洗）甘草（炙）生姜（切）各三两大枣十二枚（擘）
·《伤寒论》中的少阳病，是以足少阳胆为主，亦涉及手少阳三焦；
·少阳病的临床特点与太阳病与阳明病有经证与腑证之分不同，发病即呈经腑同病；
·往来寒热，是因寒邪无力抗侵袭半表半里，导致足少阳枢机不利，气机出入失常所致。正气出表与邪争则发热，与邪争则阳气伤而邪，以致邪阻气机，正气不得出而恶寒，如果正气得续，又与邪争，则又发热，故恶寒与发热往来交替出现。
·柴胡苦辛性平，专主少阳，轻扬升散，疏气机而透表邪为君，*芩苦寒，清泄少阳郁热为臣。柴胡与*芩君臣合力，透解半表之邪而清泄半里之热，共奏和解表里之功；
·半夏辛温，和胃降逆止呕，半夏与*芩相配，辛开苦降，开痞散结；半夏与柴胡互伍，升降相因，调升降而畅三焦气机；
·人参、炙甘草、生姜、大枣既鼓胃气以拒邪深入，又扶正气以助驱邪。
此方以和解表里，疏调足少阳胆经气机之表里出入为主，兼顾手少阳三焦经气机之上下升降。
5、温胆汤：·叶天士明确地指出了温胆汤是分消走泄法的代表方剂；
·孙思邈《备急千金要方》曰：“左手关上脉阳虚者，足少阳经也，病苦眩厥痿，足趾不能摇，躄不能起，僵仆，目*失精巟巟，名曰胆虚寒也。治大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也，宜服温胆汤。”
·宋代陈言在《三因极一病证方论》在孙氏原方基础上加茯苓、大枣而减生姜之量，遂为后世所常用。
·半夏竹茹枳实各二两橘皮三两生姜四两甘草一两上六味，咀，以水八升，煮取二升，分三服；
·清热，当从足少阳胆入手；解利之法，则是针对手少阳三焦而用；
·方中以苦寒之竹茹清热和胃，化痰止呕，以半夏、陈皮之辛温，配枳实之苦降，辛开苦降，行气开郁，燥湿化痰，降逆止呕。茯苓淡渗，健脾以升清，利尿以逐邪；生姜、甘草调胃益气止呕；
·方中诸药配伍，行气机，祛痰湿，通三焦而清胆热。治在手少阳三焦而不在足少阳胆，但三焦之气机畅达，升降之枢通利，则出入之枢自通而胆热可清，可谓不从胆治而治胆之法。
胆汁反流
·胃以降为顺，胆与胃同主于降，胆失于疏泄，通降不利，胆热犯胃，胃失和降，胃气上逆，可出现烧心，呕吐苦水等，可予柴芩温胆汤治疗。
三、消除消化不良症状
1、萎缩性胃炎的十大症状：·萎缩性胃炎的主要症状是胃脘胀满，胃脘疼痛，食欲不振，伴随症状有嗳气、泛酸、烧心、呕吐、口干、口苦、口臭、便秘、便稀、便血十大症状，治疗当根据其症状选方用药；
·胃脘胀满、胃脘疼痛、嗳气倒饱与粘膜病变严重程度有时不一致；
·胃脘胀满用理气通降药苏梗、香附、陈皮、枳壳、大腹皮、香橼皮、佛手等。
2、缓解症状：上焦——旋复花、广郁金、柴胡、降香；
中焦——陈皮、枳壳、香橼皮、佛手；
下焦——乌药、小茴香、槟榔、川楝子；
温而通滞——乌药、陈皮、木香、砂仁、苏梗、荜澄茄；
凉而通滞——枳实、金铃子、槟榔、荷梗。
四、改善焦虑抑郁状态
1、诊断线索：·自带字条，自我详细介绍病情，列出各种症状，记忆力减退，唯恐万一有遗漏；
·出示大量的化验检查单据，这些检查结果可能都没问题，或者常规内镜检查不能耐受，虽有一些阳性结果，却不能用以解释现有的各种症状；
·过分