患者基本信息
姓名：李先生性别：男年龄：79岁
职业：务农婚姻状况：已婚
住址：江西省景德镇市
主诉
反复胸闷、气促8年余，加重1天。
现病史
患者自诉8余年来反复发作胸闷、气促不适，多于快步行走、上楼时感胸闷、气促加重，但无胸痛，盗汗，咯血，发热等，经休息后可渐缓解。严重时以上不适加重，偶有咳嗽、咳痰，咳少量白痰，无畏寒、发热。曾多次在我院住院治疗，诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能Ⅱ级”给予抗血小板、调脂、抗动脉硬化、抑制血小板聚集、抗心衰、抑制心室重塑等对症支持治疗。1天前患者因劳累后再发胸闷不适，感头昏不适，休息十分钟后胸闷渐好转，无头痛、呕吐，无咳嗽、咳痰，无放射痛，可以平卧，为进一步诊治，遂来我院，门诊拟“冠心病”收入我科住院治疗，起病以来患者精神、食欲、睡眠可，大、小便正常，体重无明显下降。
既往史
有“高血压”10余年，血压最高达/70mmHg，长期口服“贝那普利”降压治疗，血压控制在/60mmHg左右，有“脑梗死”1年，有“慢性胃窦炎、慢性阻塞性肺疾病、陈旧性肺结核”病史。
入院检查
体格检查：体温36.5℃，心率51次/分，呼吸20次/分，血压/60mmHg。神志清楚，呼吸平稳，伸舌居中，颈软，双侧触觉语颤正常，叩诊双肺呈清音，听诊双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音。心前区不隆起，心尖搏动不弥散，心尖搏动点在第5肋间左锁骨中线内0.5cm处，无抬举性搏动，心界叩诊不大，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
实验室检查：血常规（年06月05日）：
中性细胞比率75.4%↑、淋巴细胞比率15.7%↓、淋巴细胞数0.85%↓、
血小板*/L↓、血小板积压0.12%↓、余指标未见异常。
血生化（年06月05日）：
肝功能：总蛋白64.2g/L↓、白蛋白36g/L↓、谷丙转氨酶8IU/L↓；肾功能：尿素8.41umol/L↑、尿酸mmol/L↑；血糖：空腹血糖6.68mmol/L↑；血脂：甘油三酯1.72mmol/L↑、胆固醇5.29mmol/L↑、高密度脂蛋白1.11mmol/L↓、载脂蛋白A1.09g/L↓、载脂蛋白B1.11g/L↑、脂蛋白（a）mg/L↑；电解质：铁7.1umol/L↓；余指标未见异常。
心梗三联（年06月05日）：未见异常。
辅助检查：常规心电图（年06月05日）示：窦性心律部分ST-T异常。
胸片（年06月06日）示：两肺纹理增强，肺野透亮度正常，右上肺野见少许条索状密度增高影，境界清晰，主动脉弓见弧形密度增高影，心影形状，大小及位置无异常，双膈形态正常，肋隔角锐利，余未见异常。
心脏超声+颈动脉超声（年06月06日）：
升主动脉近端增宽，心律失常，左室舒张功能减低，双侧颈动脉分叉处，双颈总动脉粥样硬化斑块形成，左总颈动脉面积狭窄率58%，右颈总动脉面积狭窄率71%。
造影结果（年06月06日）：冠心病累及前降支右冠。
诊断
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病
2.心功能Ⅱ级
3.高血压病3级
4.颈动脉狭窄并脑梗死
5.慢性胃炎
6.慢性阻塞性肺病
7.陈旧性肺结核
入院治疗
入院诊疗方案患者拒绝行外科CABG术，医院进一步行右冠介入治疗失败。目前拒绝进一步手术治疗，要求药物保守治疗。抗血小板聚集阿司匹林肠溶片mgqd，波立维75mgqd，倍他乐克12.5mgqd。调脂立普妥20mgqn，洛丁新10mgqd，单硝酸异山梨酯缓释片40mgqd。调整治疗方案患者在使用单硝酸异山梨酯缓释片后出现头痛，血压低至90/50mmHg，患者活动时仍有胸闷症状。故给予单硝酸异山梨酯缓释片40mgqd减量到20mgqd，增加使用悦康?活心丸（浓缩丸）40mgtid。患者日常活动无胸闷、气促症状。患者继续维持原方案，目前快走时偶感胸闷不适，胸闷加剧时及时服用活心丸（浓缩丸）症状好转。目前血压控制在/60mmHg左右，心率波动在50-65bpm之间。出院小结
出院诊断
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病2.心功能Ⅱ级3.高血压病3级4.颈动脉狭窄并脑梗死5.慢性胃炎6.慢性阻塞性肺病7.陈旧性肺结核出院带药及医嘱
抗血小板聚集阿司匹林肠溶片mgqd，波立维75mgqd，倍他乐克12.5mgqd。
调脂立普妥20mgqn，洛丁新10mgqd，单硝酸异山梨酯缓释片20mgqd，悦康?活心丸（浓缩丸）40mgtid。
复诊情况
经过长期服用悦康?活心丸（浓缩丸）40mgtid3年，患者自诉未再出现胸闷痛症状。复诊情况检查结果如下
血生化（年6月21日）：
肝功能：白蛋白36.2g/L↓、谷丙转氨酶8.6IU/L↓；电解质镁1.1mmol/L↑；肾功能：肌酐.9umol/L↑、尿素19.08umol/L↑，余未见指标异常。
心电图（年6月21日）：
窦性心动过缓，部分ST段异常，偶发房性早搏。
心脏彩超（年6月22日）
三尖瓣中度反流，轻度肺动脉高压，双侧下肢动脉粥样硬化斑块形成，双侧下肢静脉回流通畅，LVEF57%。
讨论
冠心病是在冠状动脉粥样硬化基础上导致血管腔狭窄,冠状动脉供血不足，心肌急性、短暂性缺血、缺氧所引起的综合征。年城市居民冠心病死亡率为.86/10万，农村居民为98.68/10万。悦康?活心丸（浓缩丸）是广州悦康生物制药有限公司生产的中成药，具有益气活血，温经通脉之功。主治胸痹、心痛，适用于冠心病、心绞痛。此患者行冠脉造影明确冠心病，因患者拒绝行冠脉再通手术及不能行冠脉手术治疗的患者，因血管阻塞导致心肌缺血，导致胸闷、气促等不适症状，予冠心病西药标准化治疗后仍感胸闷、气促等不适症状，未明显好转，并出现头痛、血压降低，通过治疗方案的调整，在此基础上加用悦康?活心丸（浓缩丸）对症治疗，患者症状较前明显好转，并且活动量较前好转。段文慧教授通过运动平板实验观察到悦康?活心丸（浓缩丸）可以提高冠心病病人心脏功能和运动耐量，改善患者心肌缺血方面效果显著，减轻心绞痛症状，提高患者生活质量。参考文献：刘震等.活心丸治疗冠心病心绞痛临床观察[J].中国中医药信息杂志.,6(14):11.陈伟伟,高润霖,刘力生,等.中国心血管病报告[J].中国循环杂志,,30(7):-22.段文慧等.活心丸(浓缩丸)治疗冠心病稳定性心绞痛气虚血瘀证——一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究[J].中国循证心血管医学杂志8.09():1-.*本资料中涉及的信息仅供参考，非推广目的，请遵从医生或其他医疗卫生专业人士的意见或指导。END
公司简介
悦康药业集团成立于年，总部位于北京，集新药研发、药品生产和流通销售于一体，于年12月24日在上交所科创板挂牌上市。集团以“产品、产能、产业链”为核心，在北京组建了集团药物研究院，并以安徽、河南医药原料基地为基础，在北京、广州、合肥建立制剂生产基地。集团现为中国医药工业百强企业、医药工业研发十强、国家技术创新示范企业、全国“质量标杆”企业、国家绿色制造体系建设示范企业“绿色工厂”、国家智能制造试点示范企业等，获“全国文明单位”称号。预览时标签不可点收录于合集#个上一篇下一篇