NO.19
急性上消化道出血
入院情况及诊疗经过：患者，男，32岁，主因“柏油样便1天”入院。既往慢性胃炎病史，胃镜提示十二指肠球部溃疡伴出血，活组织检查提示胃窦慢性胃黏膜炎。给予抑酸、止血、保护胃黏膜等对症支持治疗。
临床诊断：急性上消化道出血；十二指肠溃疡
主要诊断：十二指肠球部溃疡伴出血
其他诊断：糜烂性胃窦炎
主要手术及操作：胃镜下活组织检查
根据ICD-10疾病分类原则：消化系统疾病要以病因、部位、临床表现和病理作为疾病分类轴心，不可笼统仅写上消化道出血。
该案例上消化道出血有明确的病因、部位，即十二指肠球部溃疡，结合合并编码原则，主要诊断应应选择“十二指肠球部溃疡伴出血”。
该案例住院过程中行胃镜下取材活检，属于诊断性操作，不应遗漏。
?本案例主要诊断：十二指肠球部溃疡伴出血
本案例入组流程如图所示:
温故知新
小结：病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。
END
备注：本案例及解析来源于《CHS-DRG主诊断编码实例大全》。
天津中医院
质控办公室
长按